Согласно международным и российским рекомендациям, стандарт лечения местно-распространенного УР — это сочетание радикальной цистэктомии и адъювантной/неоадъювантной химиотерапии. Органосохраняющий подход с сочетанной химиолучевой терапией (ХЛТ) является альтернативным вариантом лечения для пациентов, которые не являются кандидатами для радикальной цистэктомии, а также при желании пациента сохранить мочевой пузырь (T2N0M0)¹,²,³.
Роль адъювантной лучевой терапии после радикальной цистэктомии не доказана и может быть использована только при T3−4, N + или наличии опухоли по краю резекции¹.
В случае местнораспространенного неоперабельного или метастатического рака мочевого пузыря следует рассматривать применение системной терапии.
Согласно клиническим рекомендациям NCCN и ESMO, стандартом терапии пациентов с местнораспространенным неоперабельным или метастатическим уротелиальным раком (УР) является применение химиотерапии (ХТ) на основе цисплатина (категория 1). При наличии противопоказаний к назначению цисплатина предписано назначение карбоплатина²,³.
Согласно данным реальной клинической практики, 90% пациентов могут получить ХТ на основе препаратов платины³.
Роль адъювантной лучевой терапии после радикальной цистэктомии не доказана и может быть использована только при T3−4, N + или наличии опухоли по краю резекции¹.
В случае местнораспространенного неоперабельного или метастатического рака мочевого пузыря следует рассматривать применение системной терапии.
Согласно клиническим рекомендациям NCCN и ESMO, стандартом терапии пациентов с местнораспространенным неоперабельным или метастатическим уротелиальным раком (УР) является применение химиотерапии (ХТ) на основе цисплатина (категория 1). При наличии противопоказаний к назначению цисплатина предписано назначение карбоплатина²,³.
Согласно данным реальной клинической практики, 90% пациентов могут получить ХТ на основе препаратов платины³.
Обзор международных
и российских клинических рекомендаций по лечению местнораспространенного неоперабельного
и метастатического
уротелиального рака (УР)
и российских клинических рекомендаций по лечению местнораспространенного неоперабельного
и метастатического
уротелиального рака (УР)
Клинические рекомендации NCCN по лечению местно- распространенного и метастатического УР
Клинические рекомендации ESMO
RU-AVEBL-00257
Инструкция по медицинскому применению препарата Бавенсио® (авелумаб). РУ: ЛП-005866 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=bc7eef00-7117-4601-b86b-38f59a758e02
NCCN и ESMO: максимальная длительность 1-й линии платиносодержащей химиотерапии ≤ 6 циклов!
Более длительное применение нецелесообразно из-за риска развития кумулятивной токсичности и отсутствия дополнительных преимуществ для пациентов²,³
У пациентов, заболевание которых не прогрессировало на фоне индукцион-ной ХТ на основе препаратов платины в 1-й линии, рекомендовано проведение поддерживающей терапии авелумабом до прогрессирования (категория 1).
Для пациентов при противопоказаниях к любой платиносодержащей ХТ (только 10% пациентов) вне зависимости от экспрессии PD-L1 NCCN и ESMO рекомендована моно-терапия иммуноонкологическими препаратами²,³.
Для пациентов при противопоказаниях к любой платиносодержащей ХТ (только 10% пациентов) вне зависимости от экспрессии PD-L1 NCCN и ESMO рекомендована моно-терапия иммуноонкологическими препаратами²,³.
1-я линия системной терапии местнораспространенного и метастат ического УР
(стадия IV)
(стадия IV)
Пациенты без противопоказаний к назначению цисплатина
Пациенты с противопоказаниями
к назначению цисплатина
к назначению цисплатина
Рекомендованная схема лечения:
- Гемцитабин и цисплатин (категория 1) с последующей поддерживающей терапией авелумабом (категория 1)
- DDMVAC с поддержкой факторами роста (категория 1) с последующей поддерживающей терапией авелумабом (категория 1)
Предпочтительные
режимы:
режимы:
- Гемцитабин и карбоплатин с последующей поддерживающей терапией авелумабом (категория 1)
- Пембролизумаб (только для пациентов с местнораспрос-траненным и метастатическоим УР с противопоказаниями к любой платиносодержащей химиотерапии) (категория 2А)
Другие рекомендованные режимы:
- Гемцитабин (категория 2А)
- Гемцитабин и паклитаксел (категория 2А)
- Атезолизумаб (только для пациентов с опухолевой экспрессией PD-L1)(категория 2В)
Применимо в
отдельных случаях:
отдельных случаях:
- Ифосфамид*, доксорубицин, гемцитабин (применимо для пациентов с хорошей почечной функцией и общим состоянием) (категория 2А)
- Атезолизумаб (только для пациентов с противопоказаниями к любой платиносодержащей химиотерапии вне зависимости от экспрессии PD-L1) (категория 3)
Бавенсио® является стандартом терапии с наивысшей категорией доказательности, согласно международным клиническим рекомендациям
Бавенсио® (авелумаб) является стандартом терапии при местнораспространенном или метастатическом уротелиальном раке в качестве поддерживающей терапии у пациентов, заболевание которых не прогрессировало после ХТ на основе препаратов платины в 1-й линии согласно рекомендациям NCCN и ESMO 2022 года (категория IA).
Платиносодержащая XT с последующей поддерживающей терапией Бавенсио® предпочтительнее, чем применение ИО препаратов у пациентов вне зависимости от статуса PD- L1
Обзор российских клинических рекомендаций по лечению местнораспространенного неоперабельного и метастатического УР.
Зарегистрированные в РФ опции применения иммуноонкологических препаратов в 1-й линии терапии местнораспространенного неоперабельного и метастатического уротелиального рака⁵,⁷⁻¹¹.
Бавенсио® (авелумаб) внесен в проект обновления клинических рекомендаций Минздрава России³ в качестве поддерживающей терапии в 1-й линии для пациентов с местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком, заболевание которых не прогрессировало после индукционной химиотерапии препаратами платины
Проект клинических рекомендаций Минздрава России 2022
Во 2-й линии системной терапии м/р или МУР согласно проекту клинических рекомен-даций Минздрава России при прогрессировании после применения химиотерапии, ос-нованной на препаратах платины, режимом предпочтения является пембролизумаб, в альтернативных режимах указаны другие ИО препараты, винфлунин или таксаны. У пациентов, заболевание которых прогрессировало после иммунотерапии в 1-й линии, рекомендовано использовать режимы химиотерапии, не использованные ранее или ис-пользованные за 12 и более месяцев до прогрессирования, с достигнутым эффектом или стабилизацией⁶.
Также в ноябре 2022 года были внесены изменения в Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря RUSSCO¹. Согласно новой редак-ции, в случае невозможности консолидирующего локального лечения (РЦЭ или ЛТ) це-лесообразно проведение поддерживающей иммунотерапии авелумабом при отсутствии признаков прогрессирования после индукционной ХТ при местнораспространенном не-операбельном РМП IIIB и IVA стадий.
Практические рекомендации RUSSCO подчеркивают, что при метастатическом РМП стадии IVB оптимальным следует считать проведение 4-6 циклов ХТ с использованием препаратов платины. «Золотым» стандартом являются цисплатин-содержащие схемы, которые должны получать все пациенты при отсутствии противопоказаний к цисплатину. Пациенты, которые не подлежат терапии цисплатином, должны получать альтернативные режимы с включением карбоплатина. Критерии переносимости препаратов платины можно посмотреть по ссылке.
Применение 3-недельной схемы введения гемцитабина-цисплатина не усту-пает по эффективности 4-недельному режиму в связи с более высокой плот-ностью дозы (за счёт менее частой необходимости редукции дозы препаратов) и со-провождается меньшей частотой тромбоцитопений¹.
Также в ноябре 2022 года были внесены изменения в Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря RUSSCO¹. Согласно новой редак-ции, в случае невозможности консолидирующего локального лечения (РЦЭ или ЛТ) це-лесообразно проведение поддерживающей иммунотерапии авелумабом при отсутствии признаков прогрессирования после индукционной ХТ при местнораспространенном не-операбельном РМП IIIB и IVA стадий.
Практические рекомендации RUSSCO подчеркивают, что при метастатическом РМП стадии IVB оптимальным следует считать проведение 4-6 циклов ХТ с использованием препаратов платины. «Золотым» стандартом являются цисплатин-содержащие схемы, которые должны получать все пациенты при отсутствии противопоказаний к цисплатину. Пациенты, которые не подлежат терапии цисплатином, должны получать альтернативные режимы с включением карбоплатина. Критерии переносимости препаратов платины можно посмотреть по ссылке.
Применение 3-недельной схемы введения гемцитабина-цисплатина не усту-пает по эффективности 4-недельному режиму в связи с более высокой плот-ностью дозы (за счёт менее частой необходимости редукции дозы препаратов) и со-провождается меньшей частотой тромбоцитопений¹.
RUSSCO рекомендует Бавенсио® (авелумаб)
в качестве поддерживающей терапии в 1-й
линии для пациентов с местнораспространенным или метастатическим уротелиальным раком, заболевание которых не прогрессировало после индукционной химиотерапии препаратами платины
в качестве поддерживающей терапии в 1-й
линии для пациентов с местнораспространенным или метастатическим уротелиальным раком, заболевание которых не прогрессировало после индукционной химиотерапии препаратами платины
При подготовке материала использованы следующие источники:
1. Гладков О.А., Зуков Р.А., Матвеев В.Б., Митин Т. (США), Носов Д.А., Попов А.М. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 589–606.
2. Клинические рекомендации NCCN. Bladder cancer www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf
3. Powles T, et al., Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Mar;33(3):244-258
4. Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2011;29:2432-8.
5. Клинические рекомендации Минздрава России cr.minzdrav.gov.ru
6. Проект обновления клинических рекомендаций. Рак мочевого пузыря/ ред.совет: Каприн А.Д., Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б. и др.- 2022. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2022/03/rak-mochevogo-puzyrya.pdf
7. Инструкции по применению медицинских препаратов Бавенсио, Тецентрик, Китруда, паклитаксел, доксорцбицин, ифосфамид, гемцитабил, цисплатин, карбоплатин. https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx Дата последнего посещения 25.11.2022
8. Powles T. et al. Avelumab maintenance therapy for advanced or metastatic urothelial carcinoma //New England Journal of Medicine. – 2020. – Т. 383. – №. 13. – С. 1218-1230
9. Galsky M. D. et al. Atezolizumab with or without chemotherapy in metastatic urothelial cancer (IMvigor130): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial //The Lancet. – 2020. – Т. 395. – №. 10236. – С. 1547-1557.
10. Balar A. V. et al. Atezolizumab as first-line treatment in цисплатин-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial //The Lancet. – 2017. – Т. 389. – №. 10064. – С. 67-76.
11. Vuky J et al. J Clin Oncol 2020;38:2658–66.
2. Клинические рекомендации NCCN. Bladder cancer www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf
3. Powles T, et al., Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Mar;33(3):244-258
4. Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2011;29:2432-8.
5. Клинические рекомендации Минздрава России cr.minzdrav.gov.ru
6. Проект обновления клинических рекомендаций. Рак мочевого пузыря/ ред.совет: Каприн А.Д., Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б. и др.- 2022. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2022/03/rak-mochevogo-puzyrya.pdf
7. Инструкции по применению медицинских препаратов Бавенсио, Тецентрик, Китруда, паклитаксел, доксорцбицин, ифосфамид, гемцитабил, цисплатин, карбоплатин. https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx Дата последнего посещения 25.11.2022
8. Powles T. et al. Avelumab maintenance therapy for advanced or metastatic urothelial carcinoma //New England Journal of Medicine. – 2020. – Т. 383. – №. 13. – С. 1218-1230
9. Galsky M. D. et al. Atezolizumab with or without chemotherapy in metastatic urothelial cancer (IMvigor130): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial //The Lancet. – 2020. – Т. 395. – №. 10236. – С. 1547-1557.
10. Balar A. V. et al. Atezolizumab as first-line treatment in цисплатин-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial //The Lancet. – 2017. – Т. 389. – №. 10064. – С. 67-76.
11. Vuky J et al. J Clin Oncol 2020;38:2658–66.
*МНН энфортумаб ведотин и эрдафитиниб не зарегистрированы на территории РФ на март 2023 года. **Авелумаб в РФ одобрен только в качестве поддерживающей терапии в 1-й линии.
