Участники:

1. Стативко Олеся Алексеевна –
заведующая химиотерапевтическим отделением ЦАОП Онкологического центра № 1 ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, г. Москва
2. Карпова Елена Владимировна –
заместитель главного врача по лечебной части ГУ «КРКОД», г. Сыктывкар
3. Лазаревич Ольга Владимировна –
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «РОД», г. Петрозаводск
4. Овчинникова Елена Георгиевна –
к.м.н., заведующая дневным стационаром ГАУЗ НО НИИКО «НОКОД», г. Нижний Новгород
5. Гольдшмидт Петр Рудольфович –
заместитель главного врача по организационно-методической работе и лекарственному обеспечению ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону
6. Ручкин Валерий Владимирович –
к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «РКОД» МЗ РТ, г. Казань
7. Гладков Олег Александрович –
д.м.н., заведующий отделением телемедицинских технологий ГАУЗ «ЧОКЦО и Ям», г. Челябинск
8. Сакаева Дина Дамировна –
д.м.н., заместитель главного врача по онкологии клинического госпиталя «Мать и дитя», г. Уфа
9. Соболев Александр Валентинович –
заместитель главного врача по медицинской части «ГБУЗ ККОД», г. Кемерово

Участники Экспертного совета обсудили вопросы оптимизации системы лекарственного обеспечения пациентов с местнораспространенным и/или метастатическим уротелиальным раком (м/р и/или мУР) с целью достижения показателей Онкопроекта.
Были рассмотрены вопросы:
1. Обзор клинических подходов в терапии пациентов с м/р и/или мУР в реальной клинической практике в РФ в 2023 году.
2. Точки приложения данных фармакоэкономического анализа в условиях сложившейся региональной клинической практики в терапии пациентов с м/р и/или мУР.
3. Пример региональной адаптации фармакоэкономического анализа в условиях клинической практики терапии пациентов с м/р и/или мУР в Свердловской области.

Обзор клинических подходов в терапии терапии пациентов с м/р и мУР в реальной практике 2023 года в РФ.
В действующих Клинических рекомендациях (далее КР) по лечению уротелиального рака стандартом для 1-й линии терапии пациентов с является химиотерапия на основе препаратов платины, после которой, в случае отсутствия прогрессирования, лечение можно продолжить поддерживающей терапией авелумабом. Авелумаб – единственный ИО препарат, зарегистрированный по данному показанию при мУР. Также в КР обозначены другие иммуноонкологические препараты, как в 1-й, так и во 2-й линиях – пембролизумаб, атезолизумаб и ниволумаб*.
Были представлены данные, полученные в ходе маркетингового исследования в РФ на основании опроса клиницистов, которые занимаются лечением УР. Так, в 1-й линии ХТ препаратами платины получают только 69% пациентов, а остальные 31% – иммунотерапию. Из тех, кто получил ХТ: 70% назначена ХТ на основе цисплатина, а 30% – на основе карбоплатина. Эти данные не коррелируют с зарубежными результатами исследований реальной клинической практики, где большая часть больных получают ХТ на основе карбоплатина. Также исследование показало, что 55% больных получают 6 курсов ХТ на основе платины и 44% 4 курса. Если у пациента наблюдается стабилизация, можно остановиться на 4 курсах и перейти на поддерживающую терапию авелумабом. В случае нарастания эффекта по данным обследования можно дойти до 6 курсов, рассчитывая на углубление объективного ответа. Ретроспективные исследования показали, что ОВ у больных, которые получают 4 курса или 6 курсов ХТ, не различается*. Из тех, кто ответил на ХТ препаратами платины, только 69% пациентов получают поддерживающую терапию, из них более 40% пациентов получают поддерживающую терапию другими ИО препаратами вне показаний и только 59% получают авелумаб согласно КР и инструкции. В итоге, в реальной клинической практике терапии пациентов с УР наблюдается достаточно много случаев неэффективного использования дорогостоящих препаратов.
Дополнительно был представлен отчет НО «Ассоциация специалистов по оценке технологий в здравоохранении» на основании деперсонализированных данных о специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров за 2023 год, находящихся в распоряжении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, который показал высокую частоту применения современной иммунотерапии у пациентов с УР: всего 2329 пациентов получают дорогостоящую терапию с использованием иммуноонкологических препаратов, из них атезолизумаб – 41%, авелумаб – 23%, пембролизумаб – 27%, ниволумаб – 9% пациентов. Общая стоимость госпитализаций составила 2,2 млрд. руб. Оптимистичные данные отчета позволяют рассчитывать на то, что система здравоохранения выходит на уровень использования дорогостоящей терапии, соответствующий мировым и отечественным КР.

Точки приложения данных фармакоэкономического анализа в условиях сложившейся региональной клинической практики в УР.
Фармакоэкономические методы позволяют оценить влияние иммуноонкологических препаратов на смертность у взрослых пациентов с мУР. Пример такой работы для России был представлен на мероприятии.
Методы исследования: разработана математическая модель для описания продолжительности лечения и выживаемости пациентов с мУР в трех сценариях:
1. без использования иммуноонкологических (ИО) препаратов – историческая практика;
2. с применением других ИО препаратов: пембролизумаба, ниволумаба и атезолизумаба в 1-й и 2-й линиях терапии – текущая практика;
3. использование режима Javelin Bladder 100 с применением авелумаба в качестве поддерживающей терапии в отсутствие прогрессирования на платиносодержащей терапии 1-й линии и применение других ИО препаратов во 2-й линии при развитии рефрактерности к препаратам платины – предлагаемая практика.
В модели рассчитаны дополнительные бюджетные расходы и количество спасенных жизней при переводе всех подходящих пациентов из сценария 1 в сценарий 2, из сценария 2 в сценарий 3.
Таким образом, внедрение в клиническую практику режима Javelin Bladder 100 способно внести вклад в достижение целей, предусмотренных Федеральным онкопроектом: по снижению смертности от ЗНО до 17% и снижение показателя одногодичной летальности от РМП – на 1,68 п.п. и от всех ЗНО – на 0,05 п.п.
Дополнительно был рассмотрен сценарий обеспечения авелумабом в рамках фиксированного бюджета, тратящегося сегодня на другие менее эффективные и затратные ИО препараты. В результате, использование режима Javelin Bladder 100 без дополнительных затрат может увеличить число сохраненных жизней за три года с 553 до 1602, при этом стоимость 1 сохраненной жизни (по сравнению с исторической практикой) окажется наименьшей среди всех рассмотренных сценариев – 3,5 млн. руб.
Вывод: Поддерживающая терапия авелумабом у пациентов с мУР может значительно снизить смертность от рака в России, даже без дополнительных затрат в рамках имеющегося бюджета. Применение авелумаба в предлагаемой практике является более затратно-эффективной опцией, чем использование других ИО препаратов для лечения мУР, что позволяет рационально и эффективно использовать государственный бюджет и способствовать достижению целей Онкопроекта.
Результаты данного фармакоэкономического анализа заинтересовали международные сообщества и были представлены в виде тезисов на ASCO 2024, XIV Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии*.

Пример региональной адаптации фармакоэкономического анализа в условиях клинической практики терапии пациентов с м/р и мУР в Свердловской области.
С 2019 г. в Свердловской области реализуется Региональная программа «Борьба c онкологическими заболеваниями», основная цель которой – снижение смертности населения от злокачественных новообразований (ЗНО) до 221 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г. Бюджет Онкопрограммы направлен на достижение целей. Самым сложным в 2023 г. в достижении целей региональной Онкопрограммы Свердловской области стал показатель пятилетней выживаемости. По сравнению с РФ за 2022 г. в Свердловской области отмечался высокий рост заболеваемости ЗНО и показателя одногодичной летальности от РМП (19,7%).
Текущая практика применения иммунотерапии при мУР представлена всеми опциями, с преобладанием назначения ИО препаратов во 2-й линии терапии при м/р и мУР. В 2023 г. 107 пациентов получили современную терапию иммуноонкологическими препаратами.
В результате применения фармакоэкономического калькулятора для региональной адаптации исследования было рассчитано, что ежегодно до 145 пациентов с мУР могут получать платиносодержащую химиотерапию. Однако в реальной клинической практике таких пациентов значительно меньше из-за быстрого ухудшения соматического состояния.
Получены результаты для Свердловской области:
– внедрение в клиническую практику режима с использованием авелумаба позволит существенно снизить показатель одногодичной летальности от РМП с 19,7% до 16,881% (на 2,819 п.п.)
– переход на предлагаемую практику потребует дополнительных финансовых затрат (113 млн. руб. в год), но при этом будет иметь более низкую стоимостью сохраненной жизни – 6,6 млн. руб. по сравнению с текущей практикой – 7,7 млн. руб.
Для полного внедрения предлагаемой технологии на сегодняшний день финансовые возможности ограничены. Для администраторов, занимающихся формированием потребности лекарственного обеспечения, необходимо разработать калькуляторы для рационального планирования бюджета, которые позволят учитывать фармакоэкономические данные с учетом всех нозологий.

По итогам Экспертного Совета, участники сделали следующие выводы:
1. Клинические подходы в терапии м/р и мУР в реальной практике требуют пересмотра и оптимизации с целью получения максимального эффекта от вложенных бюджетных средств. Единственной зарегистрированной иммуноонкологической опцией в поддерживающей терапии 1-й линии при мУР является авелумаб. В реальной клинической практике лечения пациентов с УР наблюдаются случаи неэффективного использования дорогостоящих препаратов вне показаний.
2. Применение авелумаба является затратно-эффективной опцией, которая позволяет рационально и эффективно использовать государственный бюджет и способствует достижению целей онкопроекта, даже без дополнительных затрат в рамках фиксированного (имеющегося) бюджета.
3. Рекомендовано оптимизировать лекарственную терапию пациентов с мУР в условиях ограниченного финансирования в рамках существующих КР, за счет перераспределения бюджета в сторону более эффективных методов лечения, так как в перспективе это позволит достигать целевых показателей Онкопроекта и рационального использования бюджета.